医疗机构病历资料制作、保存及向患者提供查阅、复制的义务
一、病历资料的含义和范围
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
根据民法典第一千二百二十五条的规定,医务人员应当按照规定填写并妥善保管的病历资料的范围为:住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。
二、病历资料的保管
按照《医疗机构病历管理规定》(2013年版)的规定,门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。
门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
三、查阅、复制病历资料的范围
具体为:门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。不包括主观性病历,即医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录,如死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
四、行使查阅、复制病历资料权利的主体
依照《医疗机构病历管理规定》的规定,医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
此外,公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。
五、拒绝提供相关病历资料的法律后果
按照规定向患者提供相关病历资料,这是医疗机构的一项义务,违反该义务,要承担相应法律责任。如《医疗事故处理条例》第五十六条规定,医疗机构违反本条例的规定,没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。
除了行政法上的责任外,在民事责任上,民法典第一千二百二十二条规定,隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的,推定医疗机构对患者的损害有过错,医疗机构将承担不利的法律后果。
相关法律法规条文
中华人民共和国民法典
第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供。