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对商业医疗与社会医疗的关系、医疗费用的核定、定点医疗条款的效力等问题的规定
作者：本网综合 发布：2018-04-18 浏览量：2023
医疗保险是人身保险的重要类型。实践中，对医疗保险格式条款关于商业医疗与社会医疗的关系、基本医疗保险的标准核定医疗费用、定点医疗条款的效力等问题存在较大争议。鉴于此，根据保险人承保风险与投保人支付保险费应当保持平衡的基本原理，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第18条、第19条和第20条作出了以下规定：
一、保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明其在厘定保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险相应部分扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。
二、保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，保险人应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金。
在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法，但对于被保险人而言，超出基本医疗保险范围用药或治疗，可能是基于病情需要或者医生的判断，如果超出部分一律不赔会加重被保险人责任，违反了《保险法》第十九条的规定，因此保险人不能以此为由拒赔。但为了平衡保险人利益，防止过度医疗等问题，同时允许保险人在能够举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下对超出部分予以拒赔。
三、被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗的，保险人可以拒绝给付保险金，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
相关法律法规条文
最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
· 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致自身伤残或者死亡时保险人免责的规定
