王惠医疗损害责任纠纷鉴定（指导案例08号）

　　

　　关键词：司法鉴定 法医临床鉴定 医疗损害责任纠纷鉴定

　　案情概况

　　2009年10月19日早上，19岁的女生王惠(化名)用力大便时，突感上腹剧痛，到某大学附属医院急诊住院。10月20日、21日经造影和CT检查，诊断为膈疝(腹腔脏器通过隔开胸腔和腹腔的膈肌薄弱处挤进了胸腔)，医生建议手术治疗。10月22日，王惠和家属同意转外科治疗。转科后，王惠腹痛症状一度缓解，但大夫查房发现其全身情况较差，经仔细询问，王惠告知自己曾患甲状腺功能亢进并经放射性碘剂治疗。大夫立即全面检查王惠的甲状腺功能，实验室结果报告其多项甲状腺功能指标已低到仪器无法测出，主管医生立即决定邀请内分泌专科会诊。24日晚王惠呼吸困难症状忽然明显加重， 25日凌晨转入ICU。25日上午，医院组织胸外科、肾内科、内分泌科、ICU大夫参加的大会诊，一致认为王惠当前因膈疝导致心肺功能障碍，病情十分危重急需手术，但手术风险非常大。主管医生将病情、会诊意见和手术风险详细告诉王惠和家属，他们都表示愿意承担手术风险，在手术同意书上签了字。当天下午进行手术，术后王惠入住ICU，一直处于昏迷状态，呼吸道吸出大量血红色液体，血压不稳，动脉血含氧不足，心电图显示心脏缺氧性损伤，胸腔持续引流出血性液体，10月26日15∶50宣告死亡。

　　家属认为王惠死亡是医院的错误治疗行为导致的，要求追究医院和手术医生的责任，不仅拒付住院费、治疗费，还要求巨额赔偿。医院认为不存在医疗过错，更不应承担赔偿责任。双方争执不下，王惠家属一纸诉状把医院告到了法院。

　　法院受理后，委托中山大学法医鉴定中心，一是就被告医院对王惠的医疗行为是否存在过错进行鉴定。二是如果鉴定结果为医方存在过错，则需明确该过错与王惠死亡之间是否存在因果关系，以及原因力的大小。

　　鉴定中心依法受理委托后，指派两名具有法医临床鉴定资格，曾担任临床医生的司法鉴定人主持鉴定，还邀请临床医学专家提供咨询意见。司法鉴定机构召开了有法官、原告、被告、司法鉴定人、医学专家参加的听证会。鉴定人指出，因家属不同意解剖，将依据病历资料进行死因推断并据此鉴定，同时告知了相关风险，双方理解并签字同意。

　　鉴定人认真查阅病历，依据医疗规范逐项审查医疗措施，召开有胸外科、内分泌科、麻醉科等临床专科专家参加的案件研讨会，会后请专家“背靠背”写出意见。综合各方意见，根据诊疗规范，鉴定人出具鉴定意见认为：第一，医方对被鉴定人王惠的医疗行为遵守临床规范，未发现诊疗过程存在明显过错。第二，被鉴定人王惠死亡后果是其病情变化与转归的结果，与医疗行为之间存在因果关系的依据不足。

　　王惠家属不同意鉴定意见，经法院同意，他们聘请了一位医学专家出庭对鉴定意见进行质证。法院如期开庭，通知司法鉴定人出庭作证。庭上医患双方仍是各持己见，唇枪舌剑，互不相让。法官请鉴定人说明鉴定意见。鉴定人说，被鉴定人有用力解大便，导致腹腔压力增高的动力性诱因，医方诊断为膈疝是正确和符合诊疗规范的。膈疝的首选治疗是手术，当王惠病情加重时更应及时手术，否则可危及生命，但甲状腺功能低下患者对麻醉药非常敏感，医方术中已经适当减少了药物用量并加强了监护，尽到了预见义务与危险结果回避义务，医疗行为无过错和明显不妥。法院鉴定要求一是鉴定医院有无过错，二是如有过错与王惠死亡后果之间的因果关系及参与度。因鉴定中未发现医方存在明显过错，故判定医疗行为与死亡后果之间存在因果关系的依据不足。

　　患方聘请的医学专家提出，虽然医院告知了手术风险，家属也理解，但是告知风险不等于排除了风险，医方应当承担医疗错误责任。医方人员认为，患者就诊时未主动说明甲状腺病史，医生追问后才承认，此后多次会诊，术前全院会诊，多次告知病情及风险，已尽到详尽告知义务，充分尊重了患者及家属的知情权、选择权。

　　鉴定人再次发言指出，对甲减患者通常应当先补充甲状腺激素，待功能恢复至基本正常水平再手术。但本例有两个特殊之处：一是本案发生时国产甲状腺激素只有口服剂，而被鉴定人当时显然无法口服吸收;二是甲状腺激素水平恢复较慢，一般需4至6周，而病情危急不允许拖延。如果不及时手术，被鉴定人将死于膈疝导致的心肺功能衰竭;如果手术，被鉴定人甲状腺功能严重低下很可能引发严重的呼吸循环抑制，且此种情况一旦发生，在抢救上存在很大难度，加上膈疝影响心肺功能，极有可能引发呼吸心跳骤停，甚至死亡。总之，手术，风险巨大，但尚有一线生机;不手术，死亡同样不可避免。医方虽然减少了麻醉药物用量，但仍无法避免王惠发生严重的心肺功能衰竭，最终死于肺水肿、休克。

　　最终法院采信鉴定意见，综合全案情况，判决驳回原告的诉讼请求。案件受理费由原告负担。原告未提起上诉。

　　鉴定要点

　　医疗损害责任纠纷鉴定主要包括：

　　(一)实施诊疗行为有无过错;

　　(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小;

　　(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务;

　　(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。

　　患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当保存和提交在该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错，医疗机构的诊疗行为与受到损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

　　案例意义

　　医疗纠纷的鉴定需要占有尽可能全面的材料。对于死亡案例，如需确定死亡原因的，一般均应当进行尸体解剖与病理组织学检验。虽然在病历资料完整的情况下，也可以进行死因分析，但分析结果可能与实际情况有所出入，甚至无法彻底查清死因，影响鉴定。

　　医疗是一项有风险的行为，绝大多数医生都能遵从医生职责，认真地履行救死扶伤、治病救人的崇高责任，在治疗中最大限度地预估和规避风险，患者及家属应当客观、公正地看待，合情、合理、合法地维权。

　　专用名词解释

　　医疗损害责任纠纷鉴定：是依据《中华人民共和国侵权责任法》，司法鉴定人通过审查病历资料、检查被鉴定人和/或查阅病理及其他辅助检查资料，对医疗行为是否存在过失、患者的损害后果，以及医疗过失与损害后果间的因果关系以及原因力大小进行分析判断的过程。