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不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用
作者：本网综合 发布：2018-08-01 浏览量：1442
根据《社会保险法》第三十条的规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用主要有五类：
一、应当从工伤保险基金中支付的
工伤保险基金是社会保险基金的一个组成部分，是国家为实施工伤保险制度，通过法定程序，建立起来用于特定目的的资金，由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成，用于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。根据《社会保险法》第六十四条“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算”的规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。
二、应当由第三人负担的
《民法通则》第一百一十九条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》（法释［2003］20号）第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”
根据《民法通则》确定的原则，2010年7月1日起施行的《侵权责任法》第十六条也进一步明确：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
按照民法上述规定，参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。实践中，各地也是这样操作的。
实践中由第三人侵害发生的医疗费用，存在第三人拒不支付或者无法确定第三人的问题，为此，《社会保险法》第三十条同时规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”
三、应当由公共卫生负担的
基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。现阶段，国家基本公共卫生服务项目主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等。
人力资源社会保障部发布的《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发［2009］159号）规定，对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。
四、在境外就医的
境外是指中华人民共和国领域以外或者领域以内中华人民共和国政府尚未实施行政管辖的地域。境外并不等于自然的国土疆界之外，而是包括一国领域以内而尚未实施行政管辖的部分。如台湾地区，从地理的自然界线来说是中国领土，但目前中华人民共和国政府还没有对其实施管辖权，即称境外。现在属中国领土的香港、澳门地区也应属于境外。境外就医，可以理解为参保人在中国大陆以外的地区发生的就医行为，包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和其他国家、地区的就医行为。
为保证有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用，必须加强对医疗服务的管理，明确基本医疗保险基金支出的范围和标准，基本医疗保险基金只能支付住院和门（急）诊治疗过程中必要的医疗费用。同国内医疗服务相比，发达国家和地区的医疗费用一般会比国内高很多，而且国内的社会保险经办机构无法掌握境外医疗机构的治疗手段和费用支出，因此，在境外就医的医疗费用一般不纳入基本医疗保险基金的支付范围。此外，从公平性的角度讲，到境外就医的一般都是高收入群体，如果由基本医疗保险基金支付境外就医的医疗费用，就会出现“穷帮富”的现象，这和基本医疗保险制度的基本原则相违背。所以，实践中，在境外就医的医疗费用一般是通过商业保险的途径予以解决，即由商业保险公司按照保险合同的规定支付，或者由个人支付。
附：国家基本公共卫生服务项目
一、建立居民健康档案
以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。
二、健康教育
针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
三、预防接种
为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
四、传染病防治
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
五、儿童保健
为0—36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
六、孕产妇保健
为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
七、老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
八、慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
九、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
关联法律法规条文
中华人民共和国社会保险法
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
